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股票配资分析结果发现等长手部运动更能促进内瘘头静脉成熟

编者按

功能良好的血管通路是进行血液透析（HD）治疗的必备条件。随着终末期肾脏病（ESRD）患者逐渐增多、透析龄延长以及糖尿病、高血压等合并症的比例逐渐增加，血管通路的建立、使用和维护已经成为不容忽视的临床问题，能否建立并维护功能良好的血管通路对终末期肾脏病患者的预后至关重要。人工智能等新技术的发展也在改善血透血管通路管理方面起到重要作用。在近期的学术会议上，四川大学华西医院肾脏内科余少斌副主任医师分享了血液透析血管通路管理及进展。

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HD患者血管通路的建立

2020年，“肾脏病预后质量倡议（KDOQI）”发布了血管通路临床实践指南的2019年更新。与旧指南推荐的“内瘘优先（fistula first）”原则不同，新指南着重强调根据“患者优先（patient first）”原则选择血管通路，并提出了“终末期肾脏病生存计划”的概念。

“终末期肾脏病生存计划”是一种强调与终末期肾脏病共存的管理模式，旨在以ESRD患者为中心，由患者和慢性肾脏病（CKD）管理团队（包括肾脏病医生、外科医生、介入科医生、护士、患者家庭等）共同参与，充分考虑患者的预期寿命、医疗状态、生活目标、个人偏好、社会支持等多方面因素，制定有针对性的肾脏病管理策略，从而最大程度地改善ESRD患者的个体预后。

根据“患者优先”原则，血管通路的选择应纳入“终末期肾脏病生存计划”综合考虑，包含患者、生存计划、通路、需求等4个维度（patients-life plan-access-needs，P-L-A-N）。在选择血管通路时，不仅应充分评估患者的当前状态，还应该对可预期的不良事件（例如可预测的血管通路并发症）制定补救计划，并充分考虑患者未来的通路选择。

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HD患者血管通路的维护术前运动促使动静脉直径和流速增高

研究显示，手术前为期8周的手握装置和松紧带组合等距运动可使动静脉直径、动脉收缩期峰值速度以及手臂最强力度显著增高，其机制可能与一氧化氮、不对称二甲基的生成有关[2]。

AVF内瘘侧上肢功能障碍

研究表明，血液透析（HD）患者内瘘侧肢体与非内瘘侧肢体相比，存在握力下降和被动掌曲功能异常，需要引起临床医师的高度关注，尽早开展内瘘侧手部的抓握运动及腕关节的掌曲、背伸、旋转活动，以期提高患者的生活质量和工作能力[1]。

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图1. 上肢运动促进内瘘成熟。(a)橡胶球加压，(b)掌间加压，(c)指压钳加压，(d)内收外展，(e)俯卧旋后，(f)压力，(g)重量为1kg的屈伸，(h)压力钳和(i)指间压力

手部运动促进内瘘头静脉成熟

一项RCT研究比较等长手部运动（以增加肌肉张力来对抗一个固定的阻力的运动）与等张手部运动（肌肉收缩时肌纤维缩短，而作用在肌肉上的负荷不变，运动过程中肌肉张力不发生明显变化）对内瘘成熟的影响，结果发现等长手部运动更能促进内瘘头静脉成熟。两种运动方式对内瘘建立都是有效的。

术后运动促使头静脉血流量增加

研究显示，手术后，与挤压橡皮球的对照组相比，在非透析日举6磅（2.7Kg）重的哑铃3个月后，试验组头静脉血流量显著增加[3]。

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图2. 哑铃运动

术后可适量举重

患者可安全地使用造瘘侧手臂举起重量小于6磅（2.7Kg）的物体，在促进AVF成熟的同时保留其手臂功能[4]。

个性化等距训练

研究显示，在75岁以上ESRD老年患者中，基于运动对血管重塑与内皮反应的促进作用，个性化设计的等距训练可以显著增加其肌肉力量[5]。一氧化氮、前列腺素、过氧营养素等物质，血管扩张、抑制增殖、平滑肌细胞的迁移等机制共同参与该过程。

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图3. 等距训练术后运动训练改善AVF成熟

手术后运动训练可改善AVF的临床成熟度和血流动力学。研究显示，无创握手运动可增加前臂远端头静脉直径，从而增加AVF成功率[6]。

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图4. 握手运动术后手臂止血带手部运动

使用手臂止血带进行手部运动，能增加引流静脉直径、静脉壁厚度、静脉面积和血流速率，有助于加速AVF临床成熟[7]。

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图5. 术后手臂止血带手部运动

家庭运动训练提升手臂和腿部肌肉力量

研究显示，手术前后的家庭运动训练可提升ESRD患者手臂和腿部肌肉力量[8]。

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血管通路的监察与监测并发症诊断——内瘘成熟不良

侧支判断：手指压闭内瘘瘘体上任意1点，另一手感觉吻合口震颤情况。如震颤消失，表明压闭点的远心端无较粗大的侧支形成；震颤存在或减弱，表明压闭点远心端有较粗大侧支。

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图6. 侧支判断

并发症诊断——狭窄

狭窄分类

狭窄可分为以下4类：

■ I型狭窄：动静脉吻合口及距吻合口2cm内的静脉血管。

■ II型狭窄：动静脉内瘘血管穿刺部位。

■ III型狭窄：动静脉内瘘相关静脉汇入深静脉处狭窄，如上臂头静脉汇入腋静，锁骨下静脉汇入无名静脉处和无明静脉静脉汇入上腔静脉处。

■ IV型狭窄：供给动静脉内瘘血流的动脉狭窄，血流量不足≤180ml/min和泵前负压升高，而动静脉吻合口无明显狭窄。

内瘘狭窄1

视诊：表现为局部血管缩窄，狭窄近心端静脉无扩张，甚至血管塌陷，远心端可有轻度扩张。

听诊：出现高调音，性质为非连续性的收缩期杂音，舒张期杂音减弱或消失。

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图7. 内瘘狭窄1的诊断

内瘘狭窄2

搏动增强试验阳性：无搏动增强，供血动脉血流量不足。

举臂试验异常：血液回流不畅，局部血管张力增加，不能塌陷，异常处存在狭窄。

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图8. 搏动增强试验

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图9. 举臂试验并发症诊断——内瘘狭窄3

供血动脉狭窄：吻合口震颤、搏动减弱。

吻合口近端及瘘体狭窄：狭窄处震颤增强，收缩期非连续性震颤，如震颤完全消失，内瘘发生闭塞。

吻合口狭窄：瘘体搏动减弱。

吻合口近心端静脉、瘘体及流出段狭窄：狭窄处远心端搏动增强或出现水冲脉。

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图10. 内瘘狭窄3的诊断

临床判断提示

■ 震颤减弱但脉搏增强：近端静脉狭窄。

■ 震颤、脉搏、杂音均消失：吻合口狭窄。

■ 震颤、脉搏均较弱，静脉无明显充盈：动脉狭窄。

■ 触诊动静脉内瘘血管变硬、变细、穿刺困难：内瘘血栓或内瘘闭塞。

■ AVG:

动脉段、移植物中段、静脉段均能触及正常震颤：内瘘血流量＞450ml/min；

腋下能触及震颤：血流量＞500ml/min。利用脉冲雷达传感器和机器学习分类进行早期检测

一种由脉冲雷达传感器和支持向量机分类算法(SVM)组成的无创血管壁运动（VWM）监测系统，用于检测AVF的通路血流功能障碍。结果表明，与超声稀释流量监测器相比，VWM监测器可以实现对AVF流量功能障碍的更准确预测。ROC曲线分析表明，在500至750 ml/min的血流量范围内，SVM分类算法的检测特异性为100%，在750ml/min的流量范围，检测灵敏度最高，为95.2%[9]。

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图11. VWM监测仪的系统图和测量AVF血管壁运动的原理。（A）脉冲雷达传感器检测血流的示意图（B）脉冲多普勒雷达发射和接收波（C）信号的示意图人工智能模型自动检测动静脉瘘狭窄

人工智能（AI）模型使用廉价且无创的音频记录来检测AVF狭窄。模型基于短时傅立叶变换（STFT）和样本熵的两个新输入特征以及两个相关分类模型（ResNet50和ANN）的组合，在检测到大于50%的狭窄时特异性超过90%[10]。

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图12. 人工智能模型自动检测动静脉瘘狭窄深度学习评价血液透析动静脉内瘘狭窄

一项研究通过动静脉瘘的声音，使用深度学习方法评估声音，来补充血液透析患者的日常动静脉瘘检查[11]。该项研究纳入20名患者，在1分钟内记录动静脉瘘听诊声音（192kHz，24位）进行采样。通过使用卷积神经网络（CNN）模型为每个没有环境声音的心跳提取动静脉瘘声音，并使用具有双向长短期记忆的CNN学习模型进行评分，其中动静脉瘘狭窄程度被分为五种声音类型之一（即正常、坚硬、高、间歇性和口哨声）。经过100个训练时期后，该方法准确率70-93%。ROC曲线下面积（AUC）为0.75-0.92。

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图13. 深度学习评价血液透析动静脉内瘘狭窄使用新型光电容积脉搏波传感器设备评估AVF狭窄程度和血流量的机器学习分类法

一项研究使用新型光电容积脉搏波（PPG）传感器设备评估HD患者AVF功能的支持向量机（SVM）学习分类器。评估AVF功能有2个重要指标：血流量（BFV）和狭窄程度（DOS）。研究利用新开发的PPG传感器设备，通过最大化成功进入模数转换器（ADC）的测量PPG的全动态范围和有效的滤波技术，来提高信噪比（SNR）并减少环境干扰。结果表明PPG传感器设备评估DOS的准确率达87.84%，评估BFV准确率达88.61%。

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图14. 传感器设备评估AVF狭窄程度和血流量的机器学习分类法

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未来展望微创诊疗新技术

未来，我们将从以下方面打造透析通路优势诊疗技术，拓展微创诊疗新技术：

细化影像学技术评估中心静脉疾病的临床应用研究。

从透析通路早期建立与维护、血管耗竭等多角度入手，评价微创诊疗技术的临床应用价值。

积极拓展透析通路等多项诊疗新技术、新器械在国内率先应用

多学科协作团队

未来，我们将从以下方面，构建透析通路专业人才梯队，聚焦多学科协作团队：

合理配置通路亚专业“老中青”临床医师团队。

组建以临床为核心，循证医学与基础医学等多领域专业人才紧密配合的一体化科研小组。

国内外与国际学术交流，培育国内知名的学术带头人与青年领军人才。

小结L

血管通路的管理应重视个体的标准化治疗。运动康复、物理检查、超声造影助力血管通路全程管理。基于人工智能的一体化治疗是未来血管通路的前进方向。

参考文献：（上下滑动查看更多）

[1]. 中国血液净化2020年1月第19卷第1期Chin J Blood Purif,January,2020,Vol.19,No.1

[2]. JNephrol.2021 Jun;34(3):763-771. doi:10.1007/s40620-020-00907-w.Epub 2021 Jan 2.

[3]. Blood Purif, 2020, 49(1-2): 16-24.

[4]. J Vasc Access, 2020, 21(5): 602-608.

[5]. Hemodial Int, 2021, 25(2): 154-163.

[6]. J Vasc Access, 2020, 21(3): 372-378.

[7]. J Vasc Access, 2013, 14(3): 239-244.

[8]. BMC Nephrol, 2017, 18(1): 198.

[9]. Biosensors (Basel), 2021, 11(9).

[10]. Sci Rep, 2023, 13(1): 17659.

[11]. Sensors (Basel), 2020, 20(17).

专家简介

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余少斌副主任医师

四川大学本科生导师，住院医师导师四川大学华西医院肾脏内科副主任医师四川大学华西医院肾脏内科血管通路及血液透析医疗组长成都医学会第一届血液净化专委会青年委员会副主任委员四川省生物信息学学会智慧血管通路分会第一届常务委员成都高新医学会第二届肾脏病学专业委员会常务委员中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员会委员中国中药协会肾病中药发展研究专业委员会青年委员四川省国际医学交流促进会肾脏专业委员会秘书中国高血压联盟云贵川联盟第一届理事会理事四川省康复医学会肾脏病专业委员会委员主持或主研省部级课题、国家自然科学基金、院级课题5项，GCP项目11项。发表论文30余篇；参编专著6部，其中副主编3部；新技术2项；专利技术1项。擅长肾脏穿刺活检术、血管通路的建立与维护、尿毒症患者的优化管理。

来源：《肾脏在线 Nephrology Online》

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